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美國醫療保險計畫種類(HMO/PPO/EPO)

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美國醫療保險計畫種類(HMO/PPO/EPO)

目前美國大多數的保險公司提供的醫療保險都屬於管控型醫療保險,購買此類保險的投保人在使用某些醫療服務之前(例如做醫學檢查、看專科醫生、住院治療等)都要經過保險公司的同意,否則保險公司可以拒絕支付醫療費用。如果經評估後保險公司認為醫療服務超過了合理範圍,那麼這部分醫療服務的費用就需要自己承擔。

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管控型保險公司也同時會對醫療服務的提供者(醫院、診所、醫生等)的行為進行管控,防止其為了謀利而進行不必要的醫療項目。大多數美國管控型保險公司提供的醫保計劃主要又可以分為兩類:一類是EPO、HMO等只報銷在網絡內醫生和診所就診(In-Network)所產生的的醫療費用,另一類是PPO等網絡內外產生的醫療費用均給予報銷(在網絡內就診的報銷比例更高)。

保險計劃有時確實不容易理解。不同類型的計劃,層級和保險術語可能使它看起覺得不可能。在這裡,我們將從PPO,HMO和EPO計劃開始解釋一些基礎的知識。

首先,同一個計劃覆蓋範圍即使出自于不同的公司其實並無區別。一家公司的青銅計劃意味著與另一家公司的青銅計劃相同,等等。不同公司之間價格差異背後的原因在於提供商網絡規模的差異(醫院/醫生)。

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以下讓我再舉個例子跟大家解釋一下:

HMO是克萊斯勒,PPO是賓利? 這有什麼關係?

毫無疑問,賓利克萊斯勒更好。 (那只是我個人的看法,如你有不同意見,歡迎提出)

但是,對我來說,只有免費的賓利才能比克萊斯勒M300好。

如果我必須為他們全額付款,則需要考慮很多事情。

如果我買一輛賓利,我每個月可以負擔多少錢,還有多少個月我的銀行就要把我的房子強制收回。

現在相信您已經理解更多了,讓我們回到主題。

保險計劃有時候真的很讓人費解。 計劃類型,層級和術語的不同更讓它們看起來難以明白。

在這裡,我們將介紹一些基礎知識,從PPO,HMO和EPO計劃類型開始。

首先,請務必注意,不同公司之間的覆蓋範圍沒有不同。 一個公司的銅計劃意味著與另一公司的銅計劃具有相同的覆蓋率,依此類推。 不同公司之間價格差異背後的原因在於醫院醫生網絡覆蓋規模的差異。

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通常,PPO具有更廣泛的網絡覆蓋範圍,並允許您以更高的保費使用非網絡內的醫生醫院資源。

但是,HMO和EPO不覆蓋網絡外的資源(緊急情況除外)。這意味著您如果使用網絡外的資源,將必須完全自費。 這就是為什麼與HMO和EPO相比,PPO有著更高的保費和免賠額。

以下我們將逐個類型給你介紹,然後再做對比分析,讓你對各個類型一目了然。

美國醫療保險計劃(EPO)

EPO 的全稱是 Exclusive Provider Organization — 指定醫療服務機構。

EPO 最大的特點是只能去「網絡內」In-Network 的醫療服務機構,不報銷「網絡外」Out-of-Network 醫療機構產生的費用 — 急救除外。

指定醫療服務機構 EPO 保險計劃通常要求會員必須在保險公司指定的醫療服務網內就醫。

保險不報銷會員在醫療服務網之外就醫的費用。有些 EPO 保險可能會對特殊情況下的緊急急診根據具體的情況報銷,但不保證一定會報銷。

參加 EPO 保險計劃後,一般不需要指定的基礎保健醫生(Primary Care Physician),看專科醫生時可以不經過轉診。

EPO 保險計劃的保險費和病人自己分擔的醫療費用(自付、共同保險等)都比較低,是比較便宜的一種保險計劃。但 EPO 保險計劃只報銷在其醫療服務網內的醫療費用,不報銷在服務網外產生的醫療費用。病人在看病、做檢查時最好向相關的醫院、診所、實驗室等核實他們是否屬於保險計劃所指定的醫療服務網。

有些較便宜的 EPO 保險計劃的醫療服務網絡比較小,可供選擇的醫院診所等醫療機構有限。

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美國醫療保險計劃(HMO)

健康維護組織(Health Maintenance Organization,HMO)是一種管理式的保險公司。 HMO是管控型醫療保險計劃中最便宜的類型。

HMO保險計劃的保險費相對比較便宜,病人看病後自付費用的比例也較低。

HMO的目標是為每一個會員提供健康管理,強調通過預防性和綜合協調醫療服務,提高投保人的整體健康水平,從而減少醫療費用。所以,HMO計劃有更多預防性醫療的福利,如為會員提供免費的年度體檢,疫苗注射,女性乳房檢查等。

HMO的缺點是就醫的選擇性少。每個HMO都有自己的醫生和醫院網絡,會員必須在網絡內的醫療保健單位就醫,保險公司才會報銷相關的費用,急診情況下除外。如果您在HMO指定網絡外的醫院或診所就醫,您則必須自費支付所有的費用。

此外,成為HMO會員後,保險公司會要求您指定一位醫生作為您的基礎保健醫生(Primary Care Physician)。 PCP 醫生通常是家庭醫生、內科醫生、或兒科醫生等。病人每次看病,必須首先去指定的醫生處就診。保健醫生在某種意義上成為保險公司的看門人(Gatekeeper)。這是保險公司控制醫療費用的手段之一。

這種模式的優點是您的保健醫生比較熟悉您的整體健康狀況,能夠協調治療。缺點是,病人必須通過基礎保健醫生轉診才可以去看專科醫生或住院治療,有時候這種轉診方式可能拖延病人的治療。

如果您需要就醫的情況比較多,那麼選擇HMO的計劃後您個人需要支付的醫療費用較低,可以相對節省看病的開支。

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HMO 和 EPO 一樣也只能去「網絡內」的醫療服務機構。

不同之處在於 HMO 要求投保人必須有指定的 PCP — Primary Care Doctor,而且去看專科醫生 Specialist 必須通過 PCP 介紹(Referral)。

美國醫療保險計劃(PPO)

PPO 的全稱是 Preferred Provider Organization — 優選醫療機構。所謂 “Preferred” 就是說最好在網絡內,因為報銷比例高、自付少;但是也可以去網絡外,只不過報銷比例低、自付高。

PPO是介於按服務收費保險(Fee for Service)和健康維護組織(HMO)之間的一種自選式保險計劃。 PPO保險公司通過與醫生醫院談判獲得優惠的醫療服務價格。這樣,PPO保險公司就可以向其會員提供更便宜的醫療保險。

參加PPO保險後,保險公司向會員提供一份優選醫療機構名單(in-network providers)。會員可以從名單上選擇自己喜愛的醫生診所。當您在網絡內的醫療機構就診時,您可以得到會員的優惠折扣價,保險公司將支付大部分的醫療費用。

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PPO的會員也可以選擇網絡外的醫療機構(out-of-network providers),但個人自費的比例比較高,保險公司報銷醫療費用的比例相應更低。而且,在網絡外的醫療機構看病也不能獲得醫療服務優惠折扣,這樣醫療費用就更高。

PPO的優點是它給予您更多的選擇性。投保人不需要指定基礎保健醫生,看專科醫生也不需要通過基礎保健醫生轉診去看專科醫生。

參加PPO保險計劃有更多的選擇醫生醫院的權利,但PPO的保險費通常比HMO更高。

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美國醫療保險計劃優缺點對比(HMO/EPO/PPO)

下表簡單直接對比三種不同網絡的優點和缺點:

PPOHMOEPO Network

總統,政治家,老闆,大人物都購買了PPO保險

(而沒有PPO保險的醫生因丈夫透析而欠下$540,842美元)

幾個月來,Sovereign Valentine一直感到逐漸衰落。這位50歲的私人教練因“救助”而努力,試圖改變他的鍛煉方式和飲食習慣,但無濟於事。

終於,在一個星期天,他開車去了蒙大拿州普萊恩斯小鎮的醫院,他的妻子傑西卡恰好是應召醫生。 “我無法停止嘔吐。我只是有毒。”

原來他患有腎衰竭,需要立即透析。

他說:“我感到震驚,但我是如此虛弱,甚至不擔心。” “我只是把它交給了上帝。”

他被送進附近的一家醫院,該醫院的病情穩定,可以進行第一次透析。那裡的一名社工安排他每週進行三次門診透析。她告訴他們Sov有兩種選擇,兩者都離他家約70英里。他們選擇了密蘇拉州的費森尤斯腎臟護理診所。

治療開始幾天后,一位保險案件經理致電情人,警告他們說,由於費森尤斯(Fresenius)處於網絡外,因此可能需要他們支付保險公司未承保的任何費用。傑西卡在談話中的手寫筆記顯示,經理還補充說,蒙大拿州沒有網絡內透析診所。 (這家保險公司對此表示異議,稱其案件經理告訴傑西卡,密蘇拉州沒有網絡內透析診所。)

傑西卡(Jessica)反复詢問透析診所的工作人員和保險公司,他們期望向他們收取多少費用,但沒有得到答案。

然後賬單來了。

病人:50歲的Sovereign Valentine,是一位在蒙特平原上的私人教練。通過妻子在鄉村醫院當醫生的工作,他得到了效忠聯盟的保險。

總賬單:在網絡外的費森尤斯診所進行14週透析護理的費用為$ 540,841.90。 Valentine的保險公司支付了$ 16,241.72。診所向Valentine支付了$ 524,600.17的未付餘額。

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服務提供商:費森尤斯醫療保健公司(Fresenius Medical Care),是兩家公司(與競爭對手戴維塔(DaVita)一起)的公司之一,控制著美國70%的透析市場。

藥物治療:在Fresenius門診診所進行血液透析,每週3天,共14週。

收益:作為美國透析護理的主要提供者,費森尤斯和戴維塔共同構成了健康經濟學家所謂的“雙寡頭”。他們可以要求以非凡的價格來獲得他們所分配的救生治療,尤其是當它們不在患者網絡中時。 1973年的一項法律允許所有終末期腎病患者(例如Sov)即使未滿65歲,也都可以加入Medicare,但必須等待90天。在此期間,患者在醫療和經濟上都極為脆弱。

位於蒙大拿州平原市的私人教練,因其終末期腎臟疾病需要透析。當他第一次開始透析治療時,位於密蘇拉州的費森尤斯腎臟護理診所每次收費13,867.74美元,約為蒙大拿州平原市私人教練MedicareValentine 235美元(終末期腎臟疾病)需要透析的59倍。當他第一次開始透析治療時,位於密蘇拉州的費森尤斯腎臟護理診所每次收費13,867.74美元,大約是Medicare透析費用235美元的59倍。

費森尤斯(Fresenius)向(Valentines)支付了524,600.17美元,這比腎臟移植的典型費用還高。這也是傑西卡醫學院債務的近兩倍。費森尤斯(Fresenius)在情人節為每個透析課程收取$ 13,867.74,是透析服務(Medicare)235美元支付費用的59倍左右。

傑西卡(Jessica)打開第一張鈔票時,她哭了。她說:“這比我想像的最糟糕的情況還要糟糕。”

索夫有一個不同的反應:“對我來說,這太離譜了,我只好笑了。”

透析中心證明對商業保險患者收取高額費用是合理的,因為他們說,他們為Medicare患者支付的費用很少或根本沒有賺錢,根據1973年的規定,這些患者佔了客戶的大部分。但是每節課將近$ 14,000是非同尋常的。根據最近的一項研究,商業支付者通常支付的醫療費用約為醫療保險費率的四倍。

透析公司利潤頗豐。費森尤斯(Fresenius)2018年的利潤超過20億美元,其中絕大部分收入來自北美。 Medicare與商業付款人之間的付款差異使透析中心有動機去治療盡可能多的私人保險患者,並在透析患者加入Medicare之前盡可能多地收費。這也可能使透析中心有動力向少數看到網絡價格過高的網絡外患者收費。

喬治敦大學健康政策教授Sabrina Corlette表示:“透析公司可能認為,通過保持網絡外連接並收取完全不受實際費用影響的價格,可以更接近健康計劃的要求。”研究所。 “他們的醫療計劃超過了每桶。”

節省透析成本的一種潛在方法是切換到可以在家完成的透析方式,這涉及將液體注入腹部。腹膜透析在歐洲很普遍,但在美國卻很少見。在本月的行政命令中,唐納德·特朗普總統宣布了新的激勵措施來增加對這些方法的採用。

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費森尤斯北美醫療服務公司發言人布拉德·普弗(Brad Puffer)表示,該公司正在與Valentines合作,“以立即解決這一情況。”

普弗在周三的書面聲明中說:“不幸的是,這個人是醫療保健系統的受害者,在這個醫療體系中,保險公司越來越多地將經濟負擔轉移給患者。” “我們致力於做正確的事,以使我們的患者不會陷入這些糾紛的中間。”

作為醫生,傑西卡·瓦倫丁(Jessica Valentine)精通導航系統。她知道為丈夫的透析找到網絡內提供者很重要。她說,她和保險公司的案件管理員都在保險公司的在線提供商目錄中進行搜索,但都找不到。作為醫生,傑西卡·瓦倫丁(Jessica Valentine)精於導航保險系統。她知道為丈夫的透析找到網絡內提供者很重要。她說,她和保險公司的個案經理都在該保險公司的在線提供商目錄中進行搜索,但找不到一個。

解決方法:作為一名醫生,傑西卡·瓦倫丁(Jessica Valentine)精通導航系統。她知道找到網絡內透析服務提供商很重要。她說,她和保險公司的個案經理都在該保險公司的在線提供商目錄中進行搜索,但找不到。問題可能是在目錄中搜索“提供者”而不是“設施”。傑西卡(Jessica)最終寫信給蒙大納州(Montana)保險專員,詢問缺乏透析服務提供者是否違反了保險公司必須保持提供者“充分網絡”的要求。

在州保險專員的幫助下,她得知實際上有一家非營利組織運營的網絡內透析診所,但未出現在其保險公司的在線搜索或目錄中。她立即​​安排Sov開始在那裡進行進一步的透析。但是與此同時,費森尤斯的賬單卻在增加。

記者詢問後,費森尤斯的財務顧問告訴傑西卡,情人有資格根據其收入獲得50%的折扣。那仍然給他們留下了262,400.08美元的賬單。

傑西卡說:“這仍然是完全令人髮指的指控。” “我想償還我們欠的,合理的以及他的實際護理費用。”

Allegiance表示不願向Fresenius支付更多費用,Jessica應該早點找到該網絡內設施。效忠發言人寫道:“客戶總是有可能誤解有關其健康計劃如何運作的信息,尤其是在壓力很大的情況下。”

傑西卡(Jessica)正在考慮與律師聯繫。如果其他所有方法都失敗,情人節將考慮申請破產。傑西卡(Jessica)是一名在鄉村醫院工作的家庭醫生,她現在明白為什麼她的​​一些患者由於擔心費用而避免進行測試和治療。 “成為一名患者非常令人沮喪,並且感到無法做出明智的選擇,因為您無法獲得所需的信息,這非常無能為力。”

要點:透析是一項必要的挽救生命的治療。這不是可選的-無論患者的經濟狀況如何。

保險公司有義務為其計劃中的所有承保醫療服務建立適當的網絡,儘管“充足性”的定義不明確。

因此,如果看起來在合理的距離內沒有網絡內選項(用於透析或骨科醫生或皮膚科醫生的更基本服務),請繼續挖掘。請記住,透析診所在您的目錄中可能被列為“設施”而不是“提供者”。

如果沒有,請向您所在州的保險專員尋求幫助。報告您的經歷-例如,這是專員可以了解目錄中列出的姓名沒有吸引患者或距離50英里的一種方法。

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如果您通過雇主購買了保險,則可以聯繫您的福利部門為您進行打擊。如果沒有網絡內選項,則應該免除以網絡內費率和網絡內共付額離開網絡的費用。

如果您收到網絡外護理費用賬單,請不要只寫支票。索要詳細的賬單並查看費用。您還可以要求您的保險公司代表您與提供者進行談判。查看該法案是否在您所在州的法律下算作“意外法案”,在這種情況下,您可能會因過度收費而“不受傷害”。

當所有其他方法都失敗時,請嘗試直接與提供程序進行協商。他們可能有一項經濟援助政策,或者願意大幅度降低成本,以避免將您轉嫁給收債員,使他們以美元支付幾分錢。